Encuesta covid-19 Formulario atención dental en Clínica Dental Amedent Solicitamos completar encuesta para ser atendido en nuestra clínica. Nombre y Apellidos * Rut * Correo Fono * T° Corporal (36.1) * ¿He sido declarado como caso confirmado de COVID-19? * NO SI ¿He experimentado síntomas comúnmente asociados con COVID-19 en los últimos 14 días? * NO SI ¿Es contacto estrecho de un caso CONFIRMADO o POR CONFIRMAR de covid en los últimos 14 días? * NO Si He presentado los siguientes síntomas en los últimos 14 días: * Fiebre Tos Dificultad para respirar Perdida de olfato y/o gusto Dolor de Cabeza y/o Garganta Ninguno ¿Que dosis de la vacuna contra el covid tiene? * 2°Dosis 3 °Dosis 4 °Dosis Dosis Anual Ninguna Declaro que entregue la información que se me solicito en forma veraz con relación a enfermedad, síntomas y datos personales. *
