Encuesta

Formulario atención dental en Clínica Dental Amedent

Solicitamos completar encuesta para ser atendido en nuestra clínica.

  •   NO
      SI
  •   NO
      SI
  •   NO
      Si
  •   Fiebre
      Tos
      Dificultad para respirar
      Perdida de olfato y/o gusto
      Dolor de Cabeza y/o Garganta
      Ninguno
  •   1° Dosis
      2° Dosis
      Ninguna